๑. ชื่อวัด/สถานที่ปฏิบัติธรรม …………วัดพระธาตุดอยเวียงชัยมงคล   …………

    (๑) เจ้าอาวาส/ประธานสงฆ์ ……พระครูวรวรรณวิวัฒน์ ดร.………………………

    (๒) สถานที่ตั้ง ………หมูที่ ๔  ตำบลโหล่งขอด  อำเภอพร้าว  จังหวัดเชียงใหม่  ๕๐๑๙๐……

         โทรศัพท์ ………………………๐๘๗ ๑๘๒๔๐๔๔……………………………

    (๓) กิจกรรมที่สอนและปฏิบัติ ………………นั่งสมาธิ  เดินจงกลม  ปฏิบัติธรรม…………

    (๔) ภาพถ่ายวัด/สถานที่ปฏิบัติธรรม (จำนวน ๕ รูป)

    (๕) แผนที่ตั้งของวัด